Toraks Duvarı Sinirleri

TORAKS DUVARI SİNİRLERİ

Necdet Ersöz
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Toraks duvarını 12 çift torasik spinal sinir besler. Oluştukları IV foramina’dan ayrılır ayrılmaz, karışık hâlde bulunan torasik spinal sinirler primer olarak anterior ve posterior ramuslara (dallara) ayrılır. T1-T11 spinal sinirlerin anterior dalları interkostal sinirleri meydana getirir ve bu sinirler interkostal boşluklarda uzanır. T12 spinal sinirin anterior ramusu ise subkostal sinirdir. Torasik spinal sinirlerin posterior ramusları posterior olarak uzanır, vetrebraların artiküler proseslerinin lateralinden geçerek eklemleri, derin sırt kaslarını ve torasik bölgede sırt derisini besler.

Tipik Interkostal Sinirler

3-6. interkostal sinirler posterior interkoslar boşluğun medialinden girer, ilk olarak parietal pleura ve internal interkostal membran arasındaki endotorasik fasyadan uzanır. Kaburga açısının yanından, sinirler internal interkostal ve innermost interkostal kaslar arasından geçer. Bu noktada interkostal sinirler kostal oluklardan ya da bu olukların hemen altından geçer. Nörovasküler dallanmalar (özellikle damarlar) o bölgeyi kapatan kaburgaların inferior marjinleri tarafından korunur. Bu sinirlerin kollateral dalları kaburga açısının yanından doğar ve aşağıda kaburganın superior sınırına uzanır. Sinirler ardından anterior olarak internal ve innermost interkostal kasların arasondan devam ederek bu kasları ve diğer kasları besler. Ardından midaxillary line (MAL)’da lateral kutanöz dallar meydana gelir. Anterior olarak sinirler internal interkostal kasın internal yüzeyinde görünür konumdadır. Sternumun yanında sinirler anterior olarak döner, kostal kartilajları geçerek anterior kutanöz dalları oluşturur.

Posterior ramus ve anterior ramusun lateral ve anterior kutanöz dalları boyunca torasik spinal sinirler (T2-T12) gövdenin dermatomlarını besler. Posterior ve anterior ramuslar tarafından spesifik olarak beslenen kas grupları ise miyotom meydana getirir. Torasik spinal sinirlerin (T2-T11) miyotomları interkostal, subkostal, transversus thoracis, lavatores costarum ve serratus posterior kaslarını içerir.

Toraks duvarı dermatomları (segmentli innervasyonları). C5-T1 dermatomları büyük oranda üst ekstremitelerde lokalizedir. T2-T12 spinal sinirlerin anterior ramusları pleksus formasyonuna katılmadığından dermatom alanları ve periferik sinir dağılım bölgeleri arasında farklılık meydana gelmemektedir. T4 dermatomu meme ucunu (nipple), T10 dermatomu umbilicusu kapsar.

Tipik interkostal sinir dalları aşağıda belirtildiği gibidir:

Rami communicantes (communicating branches) her bir interkostal siniri ipsilateral sempatetik trunk’a bağlar. Presinaptik fibriller beyaz rami communicantes aracılığıyla her bir torasik (ve üst lumbar) spinal sinirin anterior ramusunun ilk kısmından ayrılır ve sempatetik trunka geçer. Gövde ve ekstremitelere dağılan postsinaptik fibriller sempatetik trunk ganglionundan gray ramuslar aracılığıyla geçerek en yakın spinal sinirin anterior ramusuna katılır. Sempatetik lifler tüm spinal sinirlerin tüm dalları boyunca dağılır ve kan damarlarına, ter bezlerine ve vücudun çeşitli bölgelerindeki düz kaslara ulaşır.

Kollateral dallar kaburga açılarının yanlarından doğar ve alt kaburganın superior sınırına iner, interkostal kasları ve parietal pleurayı besler.

Lateral kutanöz dallar MAL’ın yanından doğar ve internal-external interkostal kasları delerek anterior ve posterior dallara ayrılır. Bu terminal dallar lateral torasik ve abdominal duvarın derisini besler.

Anterior kutanöz dallar interkostal boşluk membranını ve interkostal kasları parasternal line’da deler, medial ve lateral dallara ayrılır. Bu terminal dallar toraks ve abdomenin anterior derisini besler.

Musküler dallar interkostal, subkostal, transversus thoracis, levatores costarum ve serratus posterior kasları besler.

Atipik Interkostal Sinirler

Neredeyse tüm torasik spinal sinirler basitçe o seviyede interkostal sinir oluşturmasına rağmen, birinci torasik spinal sinirin anterior ramusu ilk olarak büyük superior ve küçük inferior kısımlara ayrılır. Superior kısım brakiyal pleksusa katılırken inferior kısım birinci interkostal siniri oluşturur. Spesifik interkostal sinirlere göre diğer atipik özellikler aşağıda belirtilmiştir:

·         Birinci ve ikinci interkostal sinirler kostal olukların inferior marjinleri yerine birinci ve ikinci kaburgaların internal yüzeyinde uzanır.

·         Birinci interkostal sinirin anterior kutanöz dalı yoktur ve sıklıkla lateral dalı da bulunmaz. Lateral kutanöz dal olduğu zaman ise axilla derisini besler ve interkostobrakiyal sinir ya da kolun medial kutanöz dalı ile iletişim kurabilir.

·         İkinci (ve bazen üçüncü) interkostal sinir büyük lateral kutanöz dal oluşturur, interkostobrakiyal sinir, ikinci interkostal boşluktan doğar, serratus anterioru penetre ederek aksilla ve kola girer. Interkostobrakiyal sinir genellikle aksillanın  deri ve subkutanöz dokusunu besler ve ardından kolun medial ve posterior yüzeyini beslemek üzere kolun medial kutanöz dalıyla iletişime geçer. Üçüncü interkostal sinirin lateral kutanöz dalı sıklıkla ikinci interkostobrakiyal siniri meydana getirir.

·         7-11. interkostal sinirler, lateral kutanöz sinirleri oluşturduktan sonra, kostal marjini posteriorda geçer ve abdominal deri ve kasları beslemeye devam eder. Bu noktadan itibaren thoraco-abdominal sinirler ismini alırlar.

Hazırlayan: Necdet Ersöz (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Referans:

Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy, Seventh Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2014