Toraks Duvarı Kasları ve Fasyaları

TORAKS DUVARI KASLARI VE FASYALARI

Necdet Ersöz
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Torasik Duvar Kasları

Bazı kaslar, toraks duvarında doğrudan ait olmasa da toraks duvarının fonksiyonunu gerçekleştirmesinde yardımcı olabilir. Aksiyoappediküler kaslar göğüs kafesinden (aksiyal iskelet) üst ekstremite kemiklerine doğru uzanır. Benzer olarak anterolateral abdominal duvar, boyun ve sırtın bazı kasları da göğüs kafesine tutunmaktadır. Aksiyoappendiküler kaslar primer olarak üst ekstremite fonksiyonları üzerinde etkilidir. Ancak bunlardan birkaçı (pektoralis majör, pektoralis minör, serratus anteriorun inferioru) aynı zamanda respiratuvar göreve sahip olup toraks kavitesi volümünü genişletmek üzere kaburgaların elevasyonunu kolaylaştırabilir. Bu özellik, nefes alımının daha derin ve güçlü olmasını sağlar. Boyun vertebralarından birinci ve ikinci kaburgalara inen boyun skalen kasları primer olarak vertebral kolon üzerinde etkilidir. Fakat bu kaslar ayrıca aksesuar (accessory) respiratör kaslar olarak bilinmekte olup kaburgaları fikse eder, kasların alt kaburgalara bağlanmasına izin vererek bu kaburgaların respirasyon sırasında elevasyonunu kolaylaştırır.

Toraks duvarını saran aksiyoappendiküler, boyun ve anterolateral abdominal kaslar

Toraks duvarının gerçek kasları serratus posterior, levatores costarum, interkostal, subkostal ve transversus thoracis kaslarıdır. Bu kaslar hem görsel hem de özet tablo olarak yazının devamında verilmiştir.

Serratus posterior kasları geleneksel biçimde inspiratuvar kaslar olarak bilinir; ancak bu kasın bu fonksiyonu elektromiyografi veya diğer tekniklerle kanıtlanamamıştır. Orijini, bölgesi ve bağlantıları dolayısıyla bu kasın üst 4 kaburgaya elevasyon yaptırdığı; böylece toraksın AP çapını (anterior-posterior genişliğini) artırarak sternumu kaldırdığı söylenir. Orijini, bölgesi ve bağlantıları dolayısıyla serratus posterior inferior kasının inferior kaburgaları deprese ettiği ve onların diyafram tarafından çekilmesini önlediği söylenir; fakat 2001 yılında Vilensky ve ekibi tarafından yürütülen bir çalışmada* bu kasların respiratuvar motor özelliklerinden ziyade, proprioseptif özellikleri olduğu keşfedilmiştir. Bu kaslar, özellikle de serratus posterior superior, miyofasyal ağrı sendromlarında kronik ağrı sebebi olabilmektedir.

Levatores costarum kasları 12 körük şekilli kas grubundan oluşan ve esas görevi kaburgaları kaldırmak olan kaslardır; buna rağmen normal inspirasyondaki işlevleri kesin değildir. Vertebral harekette ve propriyosepsiyonda da önemli olabilirler.

İnterkostal kaslar interkostal boşluklara lokalize olmuştur. Superfisyal katman external interkostal kaslar tarafından, iç katman da internal interkostal kaslar tarafından oluşturulur. En iç tabakada da innermost interkostal kaslar yer alır.

External interkostal kaslar (11 çift) kaburga tüberküllerinden kostokondral bağlantılar arasını doldurur. Anteriorda kaslar yerine external interkostal membran vardır. External interkostal kaslar inferior olarak anterolateral abdominal duvarda external oblique kas ile devam eder. External interkostal kaslar inspirasyon sırasında çok aktiftir.

Internal interkostal kaslar (11 çift) external interkostalların altında uzanır. Bu kasların lifleri kostal olukların tabanlarından inferoposterior olarak inferiorlarındaki kaburgaların superior sınırlarına uzanır. Internal interkostal kaslar kaburga gövdelerine ve kostal kartilajlara bağlanır. Posteriorda kaburgalar arasında kaburga açısının medialinde internal interkostal kaslar, yerini internal interkostal membrana bırakır. Bu kaslar, external olanların aksine inspirasyon yerine eksprasyonda görevlidir ve external interkostallara göre daha zayıftır.

Innermost interkostal kaslar internal interkostallara benzer ve onların altında devam eder. Bu kaslar, internal interkostal kaslardan, aralarındaki interkostal sinir ve damarlarla ayırt edilir. Innermost interkostallar komşu kaburgaların internal yüzeyleri arasında uzanır ve interkostal boşluğun büyük oranda lateralini doldurur. Fonksiyonlarının, net olmasa da, internal interkostallara benzediği kabul edilir.

Subkostal kaslar şekil ve büyüklük açısından diğer kaslar gibi değil, değişkendir. İnsanlarda çoğunlukla alt toraks duvarında en gelişmiş vaziyette görülür. Bir ya da iki interkostal boşluğu geçerek internal interkostallarla aynı yönde seyreder ve onlarla karışır.

Transversus thoracis kaslar superolateral olarak inferior sternumun posteriorundan uzanan 4 veya 5 parça kastır. Bu kaslar inferior olarak transversus abdominis kasları ile devamlıdır. Bu kasların zayıf ekspiratuvar görevleri olduğu ve proprioseptif rol üstlendikleri söylenmektedir.

Toraks duvarının gerçek kasları. Arkadan, yandan ve önden bakış.

Toraks duvarı kaslarının özeti. (a) Tüm interkostal kaslar interkostal boşlukları rijit hâlde tutar, böylece ekspirasyon sırasında aşırı şişkin ve inspirasyon sırasında aşırı sönük bir kavite oluşumu engellenir. Her bir interkostal kasın ve aksesuar kasların solunumdaki rolünü pek çok elektromiyografik çalışma olmasına rağmen spesifik olarak yorumlamak güçtür. (b) Aksiyon geleneksel olarak bağlantı noktalarına göre değerlendirilir; büyük oranda propriyoseptif olduğu düşünülmektedir.

External ve internal interkostal kasların sırasıyla inspirasyon ve ekspirasyonda rol oynadıkları bilinmesine rağmen, aktiviteleri izometriktir. Yani kasılma sırasında tonus artarken kas hareketi görülmez. Bu nedenle bu kasların kaburga hareketlerindeki rolü, büyük oranda güçlü bir solunumla orantılıdır. Diyafram, inspirasyonun ilk ve en önemli kasıdır. Ekspirasyon ise bireyin bir dirence karşı nefes vermesi durumu ya da hava çıkışı aciliyeti söz konusu olmadığı sürece (örneğin balon şişirmek, üflemeli çalgı kullanmak, öksürmek,  hapşırmak vb.) nispeten pasif bir süreçtir. Akciğerlerin elastik niteliği ve abdominal visseranın dekompresyonu solunmuş havanın dışarı çıkmasına yardımcı olur. Respirasyonda interkostal kasların primer fonksiyonu, tonus ve rijiditeyi artırarak interkostal boşluğu desteklemek ve özellikle internal torasik basıncın en düşük olduğu inspirasyon durumunda paradoksal harekete direnç göstermektir. Bu en çok yüksek spinal kord yaralanmalarında, trunkta flaccid paraliz görüldüğünde diyafram sağlam olduğunda belirgindir.

Anterior Torasik Duvarın anteriorunun diseksiyonu. External interkostal kaslar kostal kartilajlar arasında membranlarla yer değiştirir. 3 ve 4. Kostal kartilajlarda perikondrium boyunca H-şekilli kesiler, kartilajı sökmek üzere gerçekleştirilir. Çoğu kez, normalde 7 kaburga sternuma doğrudan bağlanırken, 8. Kaburganın da doğrudan bağlandığı görülebilir (illüstrasyonda gösterildiği gibi). Internal torasik damarlar ve parasternal lenf nodları (yeşil) göğüs kafesi içerisinde sternumun lateralinde yer alır.

Anterior Torasik Duvarının posteriorunun diseksiyonu. Internal torasik arterler subclavian arterlerden doğar ve eşlik eden venlerle (L. venae comitantes) çiftlenir. 2. Kostal kartilajın superiorunda birakiyosefalik vene boşalan her bir tarafta sadece 1 adet internal torasik ven bulunur. Transversus thoracis kasın transversus abdominis kaslarla olan devamlılığı eğer diyafram kaldırılırsa daha net olarak görülmektedir (sağ tarafta).

Interkostal boşluğun içeriği. A. Bu transvers kesit sinirleri (sağda) ve arterleri (solda) ve interkostal kaslarla olan ilişkilerini göstermektedir. B. Interkostal boşluğun posterior kısmı görülmektedir. Bir kostovertebral eklemin eklem kapsülü (radiate ligament) kaldırılmıştır. Innermost interkostal kaslar bir interkostal boşluğu geçerken; subkostal kaslar birden fazla interkostal boşluğu geçebilir. Bu bölgedeki ven, arter ve sinirlerin düzenleniş sırasını superiordan inferiora VAN (ven, arter ve sinir) şeklinde ezberleyebiliriz. L. rami communicantes interkostal sinirler ve sempatetik trunk arasında uzanır. C. Interkostal kasların görevinin basit bir modeli gösterilmiştir. Kas liflerinin kontraksiyonu genellikle kaburga eğiminin olduğu noktada paraleldir. (A ve C lifleri örneği) ve bu durum, kaburga ve sternumun kaldıırlmasıyla sonuçlanır. Kas kontraksiyonunun kaburga eğimine dik olduğu noktada (B lifleri örneği) ise kaburgalar deprese olur.

Diyafram kası, toraks ve abdomeni ayırır. Primer fonksiyonu inspirasyondur.

Erkek pektoral bölgesi diseksiyonu. Sağda platizma kası kesilmiştir ve solda supraklavikular sinirlerle birlikte sıyrılmıştır. Sağ pektoral minör üzerinde bir tabaka hâlinde pektoral fasya görülmektedir. Bu fasya yapısı solda kaldırılmıştır. Interkostal sinirlerin kutanöz dalları memeyi besler.

Toraks duvarının posteriorunun diseksiyonu.

Toraks Duvarı Fasyaları

Derin fasyanın her bir parçası sardığı kasların ya da bağlandığı yapıların isimleriyle adlandırılır. Bu yüzden anterior torasik duvarı örten geniş derin fasya, pektoral fasya olarak isimlendirilir. Pektoral fasya, pektoralis majör kasıyla ilişkilidir. Öte yandan pektoral fasyanın bir kısmı, meme yatağının büyük bir kısmını meydana getirir. Pektoralis majörün ve fasyasının derininde derin fasyanın bir diğer katmanı olan ve pektoralis minör kasını saran klavipektoral fasya bulunur.

Göğüs kafesi internal olarak endotorasik fasya ile uzanır. Bu ince fibro-areolar katman kostal parietal pleura ve toraks duvarı bağlantısını sağlar. Suprapleural membran kısmı, diğer bölgelere göre daha fibrözdür.

*Söz konusu çalışmaya PUBMED’den (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11424195 adresinden) ulaşabilirsiniz.

Hazırlayan: Necdet Ersöz (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Referans:

Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy, Seventh Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2014