Toraks Duvarı İskeleti

TORAKS DUVARI İSKELETİ

Necdet Ersöz
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Torasik iskelet, kemik ve kıkırdak yapılarından meydana gelen bir toraks kafesini oluşturur. Bu kafes başlıca yaşamsal torasik visseral ve abdominal organların korunması görevini üstlenir. Toraks iskeleti 12 çift (bazen 13) kostadan (kaburga kemiği), intervertebral disklerden ve sternumdan meydana gelir. Kaburgalar ve kostal kıkırdaklar, torasik kafesin en belirgin yapılarıdır ve bunlar, superiordan inferiora doğru 1’den 12’ye kadar numaralandırılmıştır. Bu numaralar, ilgili kostanın ve kıkırdağın seviyesini belirlediğinden, klinikte önemlidir.

Kaburgalar, Kostal Kıkırdaklar ve İnterkostal Boşluk

Kaburgalar (L. costae) yassı ve kıvrımlı (açılı) bir şekle sahip olup göğüs duvarının önemli bir kısmını meydana getirir. Çeşitli fiziksel baskılara karşı oldukça dirençli olmasına rağmen, ağırlıkça hafiftir. Her bir kaburganın içerisinde yetişkinlikte kan hücrelerini meydana getiren kemik iliği (hematopoietik doku) vardır. Atipik ya da tipik olarak sınıflandırabileceğimiz temel olarak üç çeşit kaburga söz konusudur:

Gerçek (vertebrosternal) kaburgalar ilk yedi kaburgadır. Bu kaburgalar doğrudan kıkırdak aracılığıyla sternuma bağlanır. Bu kaburgaların gerçek olarak adlandırılmasının nedeni, kıkırdak vasıtasıyla sternumla doğrudan yaptığı bağlantıdır. Diğer kaburgaların sternumla doğrudan bir bağlantısı yoktur.

Yalancı (vertebrokondral) kaburgalar sekizinci, dokuzuncu ve çoğunlukla onuncu kaburgalardır. Bu kaburgaların ucundaki kıkırdak yapısı, üstteki gerçek kaburgalar ile birleşiktir; ancak bu kaburgaların kıkırdağı doğrudan sternuma ulaşmaz. Onun yerine, üstteki kaburgalar vasıtasıyla göğüs kafesini oluştururlar. Sternuma dolaylı bir bağlantı söz konusudur.

Vertebral (yüzen) kaburgalar on birinci ve on ikinci kaburgalardır. Varyasyona göre onuncu kaburgalar da bazen bu sınıflandırmada sayılabilir. Bu kaburgaların ventral segmentleri eksiktir. Bu kaburgaların kıkırdakları rudimenterdir (gelişmemiş) ve hiçbir şekilde üstteki kaburgaların ucuyla ya da sternumla bir bağlantıları yoktur. Onun yerine posterior abdominal kas sisteminde sonlanırlar.

Kaburgalar, aynı zamanda tipik ve atipik olmalarına göre de ayrılabilir. Tipik kaburgalar, çoğunlukla üçüncü ve dokuzuncu kaburgalar ve arasını kapsayan kaburgalar olup baş, boyun, tüberkül ve şaft (gövde) gibi standart kaburga yapılarını içeren kaburgaları belirtir. Kaburgaların baş (caput costae) kısmı iki taraflı olup bir krest (crista capitis costae) ile ayrılır. Krest ile ayrılan baş kısmının bir yönü ilgili seviyedeki vertebra ile bağlantı (artikülasyon) kurarken, diğer yön de bu vertebranın superiorunda kalan bir vertebra ile bağlantı kurar. Kaburgaların boyun (collum costae) kısmı tüberkül seviyesinden, kaburganın şaftı (corpus costae) ile baş kısmını birbirine bağlar. Tüberkül (tuberculum costae) dediğimiz yapı, processus transversus eklem yüzeyi ile eklemleşir. Şaft (gövde) de bir kostal açıya (angulus costae) sahip, yassı, kıvrımlı kaburga kısmıdır. Bu kısımda kaburga anterolateral olarak yön değiştirir. Bu kostal açı, aynı zamanda derin sırt kaslarının bağlantısının lateral limitini demarke eder. Şaftın internal yüzeyi bir kostal oluğa (costal groove) sahip olup bu bölgeden geçen interkostal sinir ve damarlara yataklık eder.

Atipik kaburgalar, tipik olarak tanımladığımız kaburga kısımlarına sahip olmayan kaburgalardır. (1, 2, 10 ve 12. kaburgalar) Bu kaburgaları şimdi biraz detaylıca inceleyelim.

1. Kaburga ence en geniş, en kısa ve kostal açısı en fazla olan kaburgadır. Diğer kaburgalara nazaran baş bölgesinde sadece bir yüzü bulunur ve bu baş T1 vertebra ile bağ yapar. Ayrıca üzerine subklavian arter ve venin geçmesi için oluklar (sulcus arteriae subclaviae, sulcus venae subclaviae) bulunur. Bu oluklar skalen tüberkül (tuberculum musculi scaleni anterioris) ile ayrılmıştır. Bu skalen tüberküle anterior skalen kas (musculi scaleni anterioris) bağlanır.

2. Kaburga birincisine göre biraz daha ince olup daha düşük bir açıya sahiptir. Görece birinci kaburgadan daha uzundur. T1 ve T2 vertebralarla bağlantı yapmak üzere baş kısmında iki yöne (facet) sahiptir. Bu kaburganın esas atipik özelliği, serratus anterior kasıyla bağlantı yapmak üzere sahip olduğu tüberkülden (tuberositas musculi serrati anterioris) ileri gelir.

10 ve 12. Kaburgalar, 1. Kaburgada olduğu gibi tek bir vertebra ile bağlantı yapmak üzere sadece tek bir facete sahiptir. Bu nedenle atipik sayılır. Ayrıca 11 ve 12. Kaburgaların boyun ve tüberkül kısımları olmadığından, atipik içerisinde değerlendirilirler.

Kaburga kıkırdakları kaburgaların anterior uçlarında yer alarak toraks duvarının elastikiyetine yardımcı olur. Bu kıkırdaklar ilk yedi kaburgada inferiora doğru giderken uzunlukça büyür, bu seviyeden sonra dereceli olarak kısalmaya başlar. İlk yedi kıkırdak yapısı doğrudan sternuma bağlanırken 8, 9 ve 10. Kıkırdaklar üst üste bağlanarak bir kostal margin meydana getirirler.  11 ve 12. Kostal kıkırdaklar doğrudan herhangi bir kosta ya da kıkırdakla bağlantı yapmaz.

Interkostal boşluk kaburga ve kıkırdakları birbirinden ayırır. Bu boşlukların ismi, boşluğun superiordundaki kosta ile isimlendirilir. Örneğin 4. kostal boşluk, 4. ve 5. kaburgaların arasında lokalizedir. Tahmin edileceği üzere 12 kaburgalı bir yapıda 11 interkostal boşluk bulunur. Bu boşlukların her birinde de birer adet interkostal sinir yer alır. Bu boşluklar esasında birer boşluk olmayıp kaslar ve membranlar tarafından invaze edilir. Ayrıca interkostal kan damarları da bu bölgede bulunur. Yine bu damar ve sinirlerin ismi de, yukarıda belirtilen numaralandırma sistemi gibidir. 12. kaburganın altındaki boşluk, interkostal boşluk olarak adlandırılmayıp artık sonrasında gelen kaburganın olmamasından ötürü subkostal boşluk olarak bilinir. Bu bölgeden subkostal sinir geçer. Interkostal boşluklar, anterolateral olarak genişler ve nefes alımında en geniş sınırlarına ulaşır. Ayrıca torasik vertebral kolonun çeşitli hareketleri sonrasında da bu boşlukların genişliği değişmektedir.

Tipik kaburgalar (A). 3-9. kaburgalar ortak karakteristiğe sahiptir. (B). Bir tipik kaburganın ortabölgesinden enine kesiti.

Atipik kaburgalara superior bakış

Torasik Vertebralar

Tipik bir torasik vertebrada vertebral ark, musküler ve artiküler prosesler bulunur. Torasik vertebraların karakteristik özelliklerine örnek olarak bilateral kostal facetleri, kostal tüberküllerle artikülasyon yapan transvers prosesler üzerindeki kostal facetleri (T2 veya T3 vertebralar hâriç) ve uzun spinöz prosesleri verebiliriz.

Superior ve inferior kostal facetlerin (fovea) pek çoğu küçük demifacettir. Bilateral eşlenmiş olarak tipik torasik vertebraların (T2-T9) gövdelerinin superior ve inferior posterolateral kenarlarında bulunur. Fonksiyonel olarak facetler bitişik vertebrada çiftler hâlinde düzenlidir. Torasik vertebralarda bazı atipik durumlar gözlenebilir:

·         T1 vertebrasının superior kostal faceti demifacet değildir; çünkü yukarıda, onun yarısını tamamlayacak bir C7 vertebra demifaceti yoktur. Birinci kaburga bu nedenle yalnızca T1 vertebra ile bağlanır. T1, superior kostal demifacete sahip olmayıp sadece inferiora sahiptir.

·         T10 vertebra sadece bir bilateral eş (tüm) kostal facet içerir; bir kısmı gövdeye bir kısmı da pedinküle lokalize olmuştur.

·         T11 ve T12 da sadece pedinküllerde lokalize olan tek çift kostal facet içerir.

Tipik torasik vertebraların spinöz prosesleri uzun ve aşağıya doğru eğimlidir. Sıklıkla bir aşağıdaki vertebranın üzerini örter. Birbirine bitişik iki vertebranın laminaları arasındaki boşluğu sarar; böylece bıçak gibi bazı keskin materyallerin vertebral kanala girip özellikle spinal korda zarar vermesi engellenir. Superior articular proseslerin konveks superior articular facetleri büyük oranda posterior ve kısmî lateral olarak yüz yüze gelirken konkav inferior articular proseslerin inferior articular prosesleri büyük oranda anterior ve kısmî medial olarak yüzleşirler. Bitişik torasik vertebraların her birinin articular facetlerin arasındaki bilateral eklem bölgeleri bir ark oluşturur. Bu şekilde bazı küçük rotatör hareketler bitişik vertebralar arasında gerçekleşebilir; ancak kaburgalar tarafından bu hareket limitlenmiştir.

Torasik vertebralar. (A) T1 servikal vertebralara benzeyen vertebral foramene ve gövdeye sahiptir. (B) T5-T9 vertebraları torasik vertebraların tipik özelliklerini yansıtır. (C) T12 gövde prosesine ve lumbar vertebralara benzeyen gövde büyüklüğüne sahiptir. (D) Vebrebral gövde üzerindeki superior ve inferior kostal facetler (demifacet) ile transvers prosesteki kostal facetler görülmektedir.

Tipik bir vertebranın kostovertebral artikülasyonları.

Sternum

Sternum (G. sternon), göğüs kafesinin anteriorunun orta kısmında bulunan düz, açılı, uzun ve ince bir kemik yapısıdır. Doğrudan mediastinal vissera için bir koruma sağlamakla birlikte özellikle kalbin fiziksel olarak korunması için önem arz eder. Sternum, üç parçadan meydana gelir. Bunlar manubrium, sternum gövdesi ve ksifoid prosestir (çıkıntı). Adolesan ve genç bireylerde bu üç parça kıkırdak doku ile (sinkondroz) birbirine tutunurken, yaş ilerledikçe kemikleşme görülür.

Manubrium, sternumun baş kısmında yer alan trapezoid bir kemiktir. Sternumun en geniş ve kalın kısmını meydana getirir. Üst sınırındaki kolaylıkla palpe edilebilen konkav merkezine jugular notch (çentik) (suprasternal notch) adı verilir. Bu notch, klavikular çentikten daha büyük olup klavikulanın sternal ucu tarafından derinleştirilir. Bu bölgelerde sternoklavikular eklem (SC) oluşumu görülür. Klavikular gözün inferolateralinde birinci kaburganın kostal kıkırdağı manubriumun lateral sınırına sıkıca bağlanır. Buna birinci kaburganın sinkondrozu denir. Manubrium ve sternum gövdesi manubriosternal joint adı verilen bir bağlantı ile bağlıdır. Manubrium ve sternumun konumları gereği, bu bağlantı sonrasında bir sternal açı oluşur.

Sternum gövdesi, uzun, manubriuma göre nispeten daha dar, T5-T9 vertebral seviyede uzanan kemik yapısıdır. Uzunluğu kostal çentiklere göre değişebilmektedir. Genç bireylerde sternebrae adı verilen dört sternum segmenti belirgindir. Bu segmentlerin her biri sternal synchondroses adı verilen kıkırdakla birbirine bağlanır. Bu eklemler puberte ile 25 yaş arasında kaynaşır ve kemik tek bir yapı hâline gelir. Transverse ridge adı verilen sternum gövdesindeki çıkıntılar, olgunlukta kaynaşma bölgelerini gösteren çizgilerdir ve sternumu dört parçaya ayırır.

Ksifoid proses sternumun en küçük ve en değişken kemik bölgesidir, sternumun ucunu meydana getirir. İnferior ucu T10 vertebra seviyesindedir. Ucu iki parçalı (bifid), kıvrık ve bir tarafa doğru dönük olabilir. Gençlerde kıkırdağımsı olmasına rağmen, yaş ilerledikçe kemikleşme görülür. Yaşlılarda ksifoid proses ve sterna gövdesinin birleştiğini görebiliriz.

Ksifoid proses, önemli bir landmarktır; çünkü ksifoid proses-sternal gövde bağlantı bölgesi olan T9 seviyesindeki ksifosternal eklem anteriorda toraks kavitesinin merkez kısmının inferior limitini oluşturur. Bu eklem aynı zamanda infrasternal (subkostal) açı bölgesidir. Ksifoid proses ayrıca karaciğerin superior sınırının, diyaframın merkezî tendon sınırının ve kalbin inferior sınırının seviyesinde olduğundan, klinikte çok önemlidir.

Sternuma anterior ve lateral bakış

Hazırlayan: Necdet Ersöz (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Referans: Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy, Seventh Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2014