Toraks Duvarı İskeleti ve Duvar Eklemleri Klinik Notları

TORAKS DUVARI İSKELETİ VE DUVAR EKLEMLERİ KLİNİK NOTLARI

Necdet Ersöz
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Ağrısı

Göğüs ağrısı pulmoner hastalıklar nedeniyle oluşabilmekle birlikte, kardiyak hastalıkların en önemli semptomlarından biridir. Ancak göğüs ağrısı ayrıca intestinal, safra kesesi ve kas-iskelet sistemi hastalıkları nedeniyle de oluşabilir. Göğüs ağrısı şikâyetiyle gelen bir hastayı muayene ettiğimizde bu göğüs ağrısının ciddi bir durumdan mı yoksa nispeten önemsiz bazı nedenlerden mi kaynaklarını belirlemek önemlidir. Kalp krizini tecrübe den insanlar genellikle kalp krizi ağrısını substernal bölgede dinlenmekle geçmeyen çok keskin ve baskılı bir ağrı olarak tanımlarlar.

Kaburga Kırıkları

Kısa ve daha geniş olan birinci kaburga, klavikulanın posteroinferiorundadır. Birinci kaburga kırıkları, diğer kaburga kırıklarına göre daha seyrek görülür; çünkü bulunduğu bölge oldukça korumalıdır. Dışarıdan kolaylıkla darbe almaya elverişli değildir. Eğer kırılırsa bu bölgeden geçen yapılar hasar alabilir. Birinci kaburga kırıklarına hasar alma ihtimali olan yapılar brakial pleksus ve üst ekstremitelere ulaşan klavikula altı damarlar olacaktır. Yaygın görülen kaburga kırıkları, genellikle orta kısımdaki kaburgalardadır. Bu kaburgalar çoğunlukla fiziksel bir darbe neticesinde hasar alır. Bu kaburgaların darbelere en dayanıksız kısımları kaburga açısının bulunduğu kısmın ön tarafıdır; ancak kaburgalara gelebilecek bir baskı, potansiyel olarak kaburganın her yerinde bir kırık yaratabilir. Bu durumda kaburgaların kırık kısımları, vücudun hareketi esnasında sivri noktaları sebebiyle akciğer ve dalak gibi vücudun iç organlarına zarar verip iç kanamalara neden olabilir. Bu tip kırıklarda hastanın fazla hareket ettirilmemesi çok büyük önem kazanmaktadır. Alt kısım kaburgalarındaki kırıklar da genellikle diyafram üzerinde yırtıklara sebep olmaktadır. Bu durumda diyaframatik hernia adı verilen bir durum ortaya çıkar. Kaburga kırıkları hastaya oldukça acı vermektedir; çünkü kırık bölgeler, vücudun nefes alma, öksürme, konuşma gibi olağan hareketleri esnasında yumuşak dokulara zarar vermektedir.

Yelken Göğüs (Flail Chest)

Birden fazla kaburga kırığı, anterior ya da lateral toraks duvarının serbestçe, bağımsız olarak ve acı verir biçimde hareket etmesine neden olabilir. Kırıkların bulunduğu göğüs duvarı segmenti, geriye kalan kısımdan ayrı bir biçimde, paradoksal (ters) olarak hareket eder. Bu hareket hastaya çok acı verir ve solunumu aksatır. Solunumun aksaması ile kan oksijeni düzeyi etkilenir. Tedavi esnasında kırık bulunan kısım bir materyal aracılığıyla sabitlenmelidir.

Yelken göğüs probleminde nefes alışverişinde paradoksal hareketler

Torakotomi (Cerrahî Operasyon)

Torakotomi, kalp-damar cerrahisinde ve göğüs cerrahisinde, plevral kaviteye ulaşmak için göğüs kafesinin cerrahî operasyonla açılmasıdır. Torakotomiyi anterior ve posterior olarak inceleyebiliriz. Anterior torakotomide kostal kıkırdakların perikondriumunda H şekilli bir kesi yapılır ve toraks kavitesine giriş yapmak için bu bölge açılır. Posterior torakotomi işlemi için sıklıkla 5-7. İnterkostal alanların posterolateralleri en uygun bölgedir. Genellikle, toraks kavitesine giriş için lateral kısım elverişli olmaktadır. Kontrolateral olarak yatan hastada üst ekstremiteler tamamen abdüksiyon yaptırılır ve ön kollar, hastanın başının arkasına gelecek şekilde konumlanır. Bu hareket skapulanın inferior açısından kalkmasına ve lateral rotasyon yapmasını sağlayarak interkostal alanlarda çalışmayı kolaylaştırır.

Cerrahlar, operasyon esnasında genellikle kaburgaları saran periostenumun yüzeyinden H şekilli bir kesme işlemi gerçekleştirirler ve bu yapıyı kaburgalardan ayırırlar. Ardından üzerinde çalışılmak istenen bölgeye ulaşmak için bu bölgedeki kaburgaları açarlar. Oprasyon sonrasında kaburgaların eksik kısımları periostenum tarafından, her ne kadar bütünüyle olmasa da yenilenebilmektedir.

Torakotomi

Fazla Kaburga

 İnsanlar genellikle 12 çift kaburgaya sahiptir. Ancak bu sayı servikal ve lumbar bölgedeki fazladan kaburgaların varlığıyla ya da 12. Kaburganın gelişimsel bozukluğuyla artan ve azalan sayılarda değişebilir. Servikal kaburgalar görece yaygındır (%0,5-2) ve superior torasik apertürden geçen nörovasküler yapıları etkiler. Lumbar kaburgalar daha az yaygındır. Fazladan kaburgalar, vertebra seviyelerini değerlendirirken bir karışıklık yaratabildiğinden tanımlanması klinik olarak önemlidir.

Kaburga Kıkırdaklarının Protektif Fonksiyonu ve Yaşlanması

Kostal kıkırdaklar, toraks kavitesine direnç kazandırır ve stenum ya da kaburgalarda meydana gelebilecek pek çok kırığı, esnek özelliği neticesinde önler. Ancak, özellikle çocuklarda kıkırdak yapısının oldukça belirgin olması nedeniyle, çocuk göğsüne yapılabilecek ciddi baskı, kemik kırığı meydana getirmemesine rağmen, toraksta yaralanmalara neden olabilir. Yaşlı kimselerde kıkırdak oranı ve kıkırdakların elastikiyeti azaldığından, ayrıca kalsifikasyon meydana geldiğinden kemikler kırılmaya müsait bir hâl alır.

Kemikleşmiş Ksifoid Proses

Ksifoid proses, sternumun alt kısmında yer alan ve çevresindeki pek çok dokuya ait tutunma bölgesini bünyesinde taşıması nedeniyle klinik önemi olan bir çıkıntıdır. Bu bölge, yaşlanmayla birlikte, özellikle 40lı yaşlar itibariyle kemikleşmeye başlar. Bu bölgedeki sertleşmenin farkına varan bireyler, bunun ksifoid prosesin kemikleşmesi olduğunu bilmezler ise, çoğunlukla bu bölgede bir tümör kitlesi geliştirdiklerini zannedebilirler.

Sternal Kırıklar

Sternum subkutanöz bölgede yer almasına rağmen, sternal kırıklar fazla yaygın değildir. Otomobil kazaları gibi bazı çarpmaya dayalı kazalarda bireyin göğüs bölgesinin ön kısma sertçe çarpması sonucunda sternum kırıkları meydana gelebilmektedir. Sternal kırıkları azaltan en önemli etken, bu tip kazalarda arabalarda muhakkak olması gereken airbag mekanizmasının çalışır durumda olmasıdır. Sternum kırıkları genellikle ufalanma, yani birkaç küçük parçaya ayrılma şeklinde meydana gelir. Sternumun lokasyonunun değişmesi ve bölgesinden çıkması gibi bir hasar, sternumun bir derin fasya ile sarılı olmasından ötürü yaygın değildir. Ayrıca sternumla bağlantısı olan pectoralis majör kasının etkisi ile de sternumun yer değiştirmesi zorlaşmaktadır. Yetişkin ve yaşlılarda sternum kırıkları genellikle sternal açı bölgesinden gerçekleşir. Bu kırık, manubriosternal eklemin dislokasyonu ile sonuçlanır. Esasında, sternum kırıklarında düşünülmesi gereken ilk yaşamsal tehlike, sternumun kırılması değildir. Bu kırığın özellikle kalpte ve akciğerde meydana getirebileceği ikincil yaralanmalar ve fonksiyon bozukluklarıdır. Sternum kırıklarına bağlı ölüm oranlarında en yüksek oranı %45’e varan oranlar ile visseral yaralanmalar taşımaktadır.

Median Sternotomi

Koroner arter bypass grafting gibi mediastinumda cerrahî işlemler için toraks kavitesine girmek amacıyla sternum medyan düzlemden ayrılabilir. Kaburga ve kıkırdakların esnekliği sternum yarılarının bu işlem esnasında hareket ettirilebilmesine olanak sağlar. Sternumun ayrılması işlemi, aynı zamanda akciğerlerdeki superior tümörlerin temizlenmesinde de kolaylık sağlar. Cerrahî müdahaleden sonra bir klips kullanılarak sternum yarıları kaynaştırılır.

Sternal Biyopsi

Sternumun gövdesi sıklıkla iğneyle yapılan kemik iliği biyopsisi için kullanılır; çünkü diğer pek çok kemiğe göre hem geniş hem de subkutanöz bölgede yer alır. Biyopsi iğnesi vasküler süngerimsi kemiğe girer. Bu işlem yaygın olarak metastatik kanser ve kan anomalilerinin transplantasyon ve deteksiyonları için kullanılır.

Sternal Anomaliler

Fetüsteki sternum yarıları, gelişim esnasında birleşmeyebilir. Bütün sternal kleft (yarık) ise fazla yaygın olmayan çok ciddi bir anomalidir ve ectopia cordis adı verilen bozuklukta, kalbin bu sternum bölgesinden dışarıya çıkıntı yaptığı görülür. Manubriumu ve sternumun superior yarısını kapsayan kısmî sternal kleftlere “V” ya da “U” şekilli yapıları görürüz ve bu bozukluklar bebeğin gelişimi sırasında sternuma müdahale edilerek düzeltilebilmektedir. Bazı durumlarda stertum üzerinde tamamlanmamış füzyon nedeniyle bir delik (sternal foramen) kalabilir. Bu deliğin klinik olarak yaşamsal bir önemi bulunmamakla birlikte varlığından haberdar olunmalıdır; çünkü X-ray taramalarında farklı yapılarla karıştırılmaması önemlidir. Basık (pectus excavatum) ya da çıkıntılı (pectus cavinatum) sternum da çeşitli anomali tiplerindendir ve çocuklukta belirgin hâle gelir.

Ksifoid proses yaşlılıkta yapısal değişime uğrasa da bu değişim klinik olarak pek önemli değildir. Benzer olarak neonatallarda ksifoid proseste anterior çıkıntılar görülebilir ve çoğunlukla tıbbî müdahale gerektirmez.

Torasik Outlet Sendromu

Anatomistler superior torasik apertüre hava ve besin girişi nedeniyle aynı zamanda torasik inlet adını verirler. Klinisyenler de bu yapıya torasik outlet ismini verirler; çünkü toraks bölgesinden doğan bazı arterler ve T1 spinal sinirler bu apertür aracılığıyla boyun ve üst ekstremitelere dağılır. Bu nedenle torasik outlet sendromunun (TOS) çeşitli tiplerinde, bu outletten geçen yapıların geçişinin baskı gibi nedenlerle bozulması durumu söz konusudur. TOS, torasik bir lokasyonu anlatmasına rağmen, geçişin kesilme noktası genellikle apertürün dışında, boyun kökünde yer alır. Bu sendromun belirtileri sıklıkla üst ekstremitelerde görülür.

Kaburga Dislokasyonları

Kaburga dislokasyonu (slipping rib syndrome) kaburgalar ve sternum arasındaki kıkırdağın ve o bölge eklemlerinin fonksiyon bozukluğuyla meydana gelir. Kaburga dislokasyonları özellikle vücut temasına dayalı sporlarda; basınca ya da fiziksel darbeye dayalı olarak gerçekleşir. Bu darbeden bölge sinirleri, damarları ve kasları da etkilenebilir. İnterkondral eklem çıkıkları da unilateral meydana gelir ve 8, 9 ve 10. Kaburgaları kapsar. Bu bölgedeki travma ve çıkıklar, alt kısımdaki iç organlara da zarar verebilmektedir. Nefes alışverişi esnasındaki hareket de bu süreci hızlandırmaktadır.

Kostokondral Bağlantıların Dislokasyonu

Kaburga ve kaburga kıkırdağının ayrılmasıdır. Sonuç olarak serbest kalan kaburga superior olarak hareket edebilir ve diğer kaburgalara zarar vererek acıya neden olabilir.

Diyafram Paralizi

Diyaframın her bir yarısının farklı bir sinir desteği olmasından ötürü, bir yarısında meydana gelen bir paraliz, diğerini etkilemez. Diyafram paralizi, diyaframın paradoksal hareketinin radyografide belirlenmesiyle açığa kavuşturulur. Paraliz olan kısım ile intakt kısım birbirinden farklı hareket eder.

Diyafram hareketi. (A) Normal bir solunumda diyaframın yaptığı hareket (B) Sağ hemidiyafram paralizinde diyaframın paradoksal hareketi

Hazırlayan: Necdet Ersöz (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Referans: Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy, Seventh Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2014