Toraks Kavitesine Genel Bakış ve Akciğer Anatomisi

TORAKS KAVİTESİNE GENEL BAKIŞ VE AKCİĞER ANATOMİSİ

Necdet Ersöz
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Toraks Kavitesi Visserası

Transver olarak kesildiğinde toraks kavitesinin şekil olarak böbreğe benzediği, ortada vertebral kolonun yanlarda kaburgalarla artikülasyon yaptığı hemen görülür. Toraks kavitesi temel olarak üç kompartmanda incelenir. Bunlar sağ ve sol pulmoner kaviteler ve merkezî mediastinumdur. Sağ ve sol pulmoner kaviteler akciğer ve pleurayı (akciğer membranı) içeren bilateral yapılar olup toraks kavitesinin önemli bir kısmını doldurur. Merkezî (santral) mediastinum ise iki pulmoner kaviteyi birbirinden ayıran ve diğer torasik yapıları içeren önemli bir bölgedir. Mediastinumda bulunan önemli yapılar kalp, damarların torasik kısımları, özefagus, timüs, lenf nodları olarak söylenebilir. Dikey olarak superior torasik apertürden diyaframa ve anteroposterior olarak sternumdan torasik vertebralara dek uzanır.

Toraks kavitesinin bölümleri ve pulmoner kaviteler. A. Torasik kavitenin böreğe benzer şekli ve bölümleri CT taramaların ve yorumlarında görülüyor. Boyutsal (B) ve koronal enine kesitli (C) diyagramlar plevral kavitelerin ve akciğerin hatlarını gösteriyor. Her bir akciğer ince bir tabaka ile çevrilmiştir. Ek: Yarı şişirilmiş balona invajine olan yumruk, akciğer (yumruk) ile plevral sac ilişkisini örneklemektedir.

Pleura, Akciğerler ve Trakeobronşial Ağaç

Her bir pulmoner kavite (sağ ve sol) plevral membran (pleura) ile sarılıdır. Pleura aynı zamanda akciğerlerin dış yüzeyini de kapsar. Akciğer ve pleura yapılarının ilişkisini daha iyi kavrayabilmek için hafifçe şişirilmiş bir balona yumruğumuzu bastırmak bize fikir sağlayabilir. Bastırdığımız kısımdaki balon duvarının iç kısmı visseral pleura, dış kısım ise parietal pleura olarak isimlendirilebilir. Balon katmanları arasındaki kavite, hava ile dolu durumda, plevral kavite ile analojide kullanılabilir. Visseral ve parietal plevral membranlar birlikte pleural sac meydana getirir.

Embriyonik periyodda gelişen akciğerler pericardioperitoneal kanallara invajine olur, bu kanallar plevral kavitelerin öncü yapılarıdır. Invajine olmuş coelomic epitel yapısı akciğer taslaklarını sarar. Pericardioperitoneal kanalların duvarlarında uzanan epitel doku parietal plevrayı meydana getirir. Embriyogenez sırasında plevral kaviteler pericardial ve peritoneal kavitelerden ayrılır.

Pleura (Plevra)

Her bir akciğer lobu pleural sac adı verilen seröz yapı ile örtülmüştür. Bu yapı, visseral pleura ve parietal pleura olarak iki kısımda incelenir. Visseral pleura akciğerin yüzeyini örterken parietal pleura toraks kavitesinin iç yüzeyi ile ilişkilidir. Parietal pleura interkostal sinirler ve frenik sinir ile innerve edilir.

Plevral kavite, pleura katmanları arasındaki potansiyel boşluktur ve seröz plevral sıvı içerir. Bu sıvı temas ettiği bölgeleri kaygan duruma getirerek potansiyel bir hareketi ya da respirasyon esnasında ilgili bölgenin hareketini kolaylaştırır. Plevral sıvının yüzeyel gerilimi toraks duvarı ile akciğerlerin temasını sağlayan bir kohezyonu sağlar. Bu yüzden akciğerler şişip hava ile dolarken toraks da genişler.

Toraks içeriği ve göğüs kafesinin hatları. A. Akciğerlerin üst kısmı ve servikal pleura boyuna doğru ızanır. Parietal pleuranın sol sternal refleksiyonu ve sol akciğerin anterior sınırı median düzlemden sapar, kalbin olduğu bölgeyi geçer, anterior torasik duvara komşu olarak uzanır. Perikardiyal sac alanı delme (puncture) işlemi için plevral alana göre daha güvenlidir. B-D. Akciğerlerin şekilleri ve onları çevreleyen geniş plevral saclar gösterilmiştir. Kostodiyaframatik resesler akciğer tarafından doldurulmaz. Sağ akciğerin horizontal fissürü 4. kaburga ile paralel uzanır. Kaburgalar numaralandırılmıştır.

Visseral pleura (pulmoner pleura) akciğerleri oldukça yakın bir noktadan sarar ve onun tüm yüzeyini kapsar. Kadavra diseksiyonda visseral pleura çoğunlukla akciğer yüzeyinden ayrılamaz. Visseral pleura, akciğerlerin hareketini kolaylaştırır. Parietal pleura (mediastinal parietal pleura) ile akciğer hilumunda devamlıdır. Hilumun yer aldığı bu bölge akciğerin kökünü meydana getirir ve akciğerin giriş çıkışının olduğu yerdir.

Parietal pleura pulmoner kaviteyi belirler, torasik duvar, mediastinum ve diyafram ile komşudur. Visseral pleuradan daha kalındır. Kadavra diseksiyonu ya da cerrahî bir operasyon sırasında sardığı bölgeden ayrılabilir. Bu özelliğiyle visseral plevradan farklıdır. Parietal pleura kostal, mediastinal ve diyaframatik ve servikal pleura olarak incelenebilir.

Kostal parietal pleura (kostovertebral ya da kostal pleura) toraks duvarının iç yüzeyini örter. Toraks duvarının iç yüzeyinden (sternum, kaburgalar, kaburga kıkırdakları, interkostal kaslar ve membranlar) endotorasik fasya ile ayrılır. Bu ince gevşek konnektif doku, cerrahî operasyonlar için oldukça uygun bir zemin oluşturur.

Mediastinal parietal pleura (mediastinal pleura) sternumdan arkadaki vertebralara kadar uzanır ve bu bölgedeki mediastinum organlarını örter. Superiorda boyun kökünde servikal plevra olarak devam eder. Anterior ve posteriorda kostal plevra ile devamlıdır. Akciğer hilumunda visseral plevra ile devamlıdır.

Diyaframatik parietal pleura (diyaframatik plevra) diyaframın superior (torasik) yüzeyini örter. Ancak diyaframın perikardiyumla birleştiği yer ve kostal bağlantıların olduğu noktalarda plevra görülmez. İnce ve elastik bir tabaka olan phrenicopleural fasya diyaframatik plevrayı diyafram kasının liflerine bağlar.

Servikal parietal pleura akciğer apeksini sarar. Esasında mediastinal ve kostal parietal pleuraların superiorda devamı şeklindedir. Bu plevra apeks üzerinde pleural cupula adında kubbemsi (cup-like dome) bir yapı meydana getirerek seviyesini klavikulanın orta kısmının 2-3 cm üstüne çeker ve birinci kaburganın boyun kısmının seviyesine gelir. Servikal plevra endotorasik fasyanın bir fibröz uzantısı ile güçlendirilir. Bu fibröz uzantıya özel olarak suprapleural membran (Sibson fasyası) adı verilir. Bu membran birinci kaburganın inferioruna ve C7 vertebrasının transvers prosesine bağlanır. Parietal plevranın yön değiştirdiği, plevral boşluğun bir duvarından diğerine giderken oluşturduğu keskin çizgiler plevral refleksiyon ya da katlantı hatları olarak bilinir. Sternal, kostal ve diyaframatik hatlar belirlenmiştir. Sağ ve sol pulmoner kavitelerin çizgileri asimetriktir; çünkü kalp sol tarafa doğru eğilim göstermiştir. Kalbin sola deviasyonu öncelikle plevral refleksiyonun sağ ve sol çizgilerini etkiler. Plevral refleksiyonun sternal hattı keskindir ve burada kostal plevra öne doğru mediastinal plevra olarak devam eder. Plevral refleksiyonun kostal çizgisi de keskindir ve kostal plevranın inferiorda diyaframatik plevra şekinde devam etmesiyle meydana gelir. Vertebral hat ise daha yuvarlaktır ve kostal vertebranın posteriorda mediastinal plevra şeklinde devamıyla oluşur. Plevral refleksiyonun kostal hattı 8. kaburgayı midklaviküler hatta, 10. kaburgayı midaxillary hatta ve 12. kaburgayı kaburganın boynunda ve aşağısında eğik olarak çarpazlar.

Diyafram, pulmoner kavitelerin bazı, mediastinum ve kostodiyaframatik reses gösterilmiştir. Şekilde diyaframatik plevranın büyük bir kısmı çıkarılmıştır. Bu seviyede mediastinum, perikardiyal sac (middle mediastinum) ve posterior mediastinumdan oluşur. (Bu yapılar özefagus ve aort damarını içerir) diyaframın konveks kısmını çevreleyen derin oluğa kostodiyaframatik reses adı verilir ve parietal pleura ile birliktedir.

Ekspirasyon esnasında akciğerler pulmoner kaviteyi tam olarak doldurmaz ve burada periferik diyaframatik plevra ile kostal plevranın alt kısmı temas hâlindedir. Burada potansiyel plevral boşluklar diyaframatik resesler veya plevral çıkmazlar olarak bilinir ve diyaframın üst konveksitesini çevreler. Benzer fakat daha küçük plevral resesler ise sternumun posteriorunda konuşlanmıştır ve burada kostal plevra mediastinel plevra ile kontakt hâlindedir. Potensitel plevral boşluklar burada kostomediastinal resesler olarak adlandırılır. Sol reses daha büyüktür; çünkü sol akciğerde kardiyak alan sağa göre daha belirgindir. Akciğerin inferior sınırları derin bir inspirasyonda plevral reseste öteye hareket eder ve ekspirasyonda tekrardan geri döner.

Akciğerler

Akciğerler, solunum ve dolayısıyla hayatin devamı için çok büyük öneme sahip organlardır. Esas görevi solunan hava ile kanı oksijenlendirmektir. Kadavralarda akciğerler içine çökmüş, büzülmüş ve renksiz hâlde bulunmasına rağmen, yaşayan bireylerdeki sağlıklı akciğerler normal olarak parlak, yumuşak, süngerimsi ve pulmoner kaviteleri doldurur vaziyettedir. Ayrıca elastikiyetleri fazladır. Akciğerler, birbirinden merkezde mediastinum ile ayrılmıştır. Her bir akciğer aşağıdaki yapılara sahiptir:

-          Apeks, akciğerin superiorde birinci kaburga seviyesinde körelmiş yapısıdır. Servikal plevra ile çevrilidir.

-          Baz, akciğerin konkav inferior yüzeyidir. Apekse zıt olarak diyafram kubbesinin üzerinde lokalizedir.

-          Lob ve fissürler, akciğerlerin sağ ve solda sahip oldukları loblar ve bu lobları ayıran fissürlerdir.

-          Kostal, mediastinal ve diyaframatik yüzeyler, akciğerlerin komşu olduğu ve çevreleriyle temas hâlinde bulundukları yüzeyleridir.

-          Anterior, inferior ve posterior sınırlar

Akciğerlerin kostal yüzeyi. Akciğerler komşu yapılardan izole hâlde lob ve fissürlerini içerecek biçimde demostre edilmiştir. Sol akciğer kalbin varlığı nedeniyle ona uygun bir form kazanmıştır. Kalp fibröz perikardiyum ile sarılıdır. Akciğer kökünün anteriorundan phrenic (frenik) sinir, posteriorundan vagus siniri (CN X) geçer. C’de sol akciğerin superior lobu varyasyon olarak herhangi bir kardiyak alan ya da lingula yapısı barındırmamaktadır.

Akciğerlerin mediastinal yüzeyi ve hilum demonstrasyonu. (A) Sağ akciğerin kökünün superiorunda superior vena cavaya giren azigos venin arkını içeren bir oluk bulunur. Ancak (C)’de sol akciğerde aort arkı için daha geniş bir oluk yer alır. Her bir akciğerin hilumu mediastinal yüzeyin merkezindedir. Hilumda (B ve D) her bir akciğerin kökü pleural sleeve ya da mesopnemonium adı verilen yapıyla sarılıdır. Bu yapı aşağıya doğru pulmoner ligament olarak devam eder. Pulmoner venler kökün anterioru ve inferiorunda kalır.

Sağ akciğer sağ oblik ve horizontal fissürler ile üç adet sağ loba ayrılır, bunlar superior, middle ve inferior loblardır. Sağ akciğer, sol akciğerden hem daha ağır hem daha büyüktür. Ancak daha kısa ve geniştir; çünkü sağ diyafram kubbesi daha yüksektir ve kalp sola doğru çıkıntı yapmıştır. Sağ akciğerin anterior sınırı görece daha düzdür. Sol akciğer bir adet sol oblik fissüre sahip olup sol akciğeri superior ve inferior olarak iki loba ayırır. Sol akciğerin anterior sınırı derin bir kardiyak boşluğa sahiptir ve bu bölgeye kalp yerleşmiştir. Kardiyak boşluğun bulunduğu bölgede akciğerin dile benzer çıkıntısı lingula oluşmuştur.

Kadavranın akciğerleri genellikle sert olup çevresindeki kaburga, kalp ve önemli damarları belirgin bir şekilde gösterir. Böylece akciğerlerin çevresindeki dokularla olan ilişkisini daha iyi kavramış oluruz; ancak sadece kardiyak gösterimler cerrahî işlem ya da taze kadavrada belirgin bir şekilde kavranabilir.

Akciğerin kostal yüzeyi geniş, düz ve konveks yapılıdır. Kostal plevra ile ilişkilidir. Kostal plevra akciğer ile kaburgaları, kaburga kıkırdaklarını ve innermost interkostal kasları birbirinden ayırır. Kostal yüzeyin posterior kısmı ise torasik vertebralarla ilişkilidir ve bazen kostal yüzeyin vertebral kısmı olarak da isimlendirilebilir.

Akciğerin mediastinal yüzeyi konkavdır; çünkü perikardiyum ve kalbi içeren orta (middle) mediastinum ile ilişkilidir. Dolayısıyla bu yapıları çevreleyecek bir yapıya bürünmüştür. Mediastinal yüzey hilum, yani akciğerin giriş-çıkış bölgesini içerir. Burada özafagus için bir oluk ve kalp için ayrılmış bir girinti yer alır. Bu kalp bölgesi, sol akciğerde, sağa göre daha büyüktür. Bu bölgede ayrıca aort arkı için bir oluk da yer alır.

Akciğerin diyaframatik yüzeyi de konkavdır; çünkü akciğer bazını oluşturur. Akciğer bazı diyafram kubbesinin üzerine oturmuştur. Konkavite sağ akciğerde daha derindir; çünkü diyafram kubbesi sağ tarafta daha belirgindir ve bu bölgede ekstra olarak karaciğer yer alır. Lateral ve posterior olarak plevranın kostodiyaframatik resesi ile keskin bir biçimde sınırlanmıştır.

Akciğerin anterior sınırı kostal ve mediastinal yüzeylerin anteriorda kavuştuğu ve kalp üzerine bindiği yerdedir. Kardiyak çıkıntı, sol akciğerin bu sınırını çizer. Akciğerin inferior sınırı akciğerin diyaframatik yüzeyini kuşatır ve bu yüzeyi kostal ve mediastinal yüzeylerden ayırır. Akciğerin posterior sınırı kostal ve mediastinal yüzeylerin posteriorda kavuştuğu yerdedir.

Akciğerler mediastinum ile akciğerlerin kökünde (root of the lungs) temas hâlindedir. Bronşlar, bronşların damarları, pulmoner arterler, pulmoner venler, sinirlerin pulmoner pleksusları ve lenf damarları akciğerin kökünü meydana getirir. Akciğer kökü uygun bir noktadan kesildiğinde, genel düzenlenişinin aşağıda belirtildiği gibi olduğu görülür:

-          Pulmoner arter: solda en üsttedir.

-          Superior ve inferior pulmoner venler: sırasıyla anterior ve inferiorda konuşlanmıştır.

-          Ana bronş: posterior sınırın ortasına ve karşısına lokalizedir. Dış yüzeyinden (genellikle bu noktada posteriordan) bronkiyal damarlar devam eder.

Akciğer hilumu her bir akciğerin mediastinal yüzeyinde bulunan kama şekilli alandır ve akciğere giren ve akciğerden çıkan yapılar buradan geçer. Hilumun medialinde parietal ve visseral pleural katmanların arasında meydana gelmiş mesopnemonium bulunur. Bu yapı akciğer kökünü sarar. Akciğer kökünün inferiorunda akciğer ve mediastinum arasında uzanan bir pulmoner ligament bulunur ve bu yapı özefagusun anteriorundadır. Pulmoner ligament konnektif doku ile ayrılmış çift tabakalı plevra içerir.

Trakeobronkiyal Ağaç

Larinksten başlayarak havayolunun duvarları C-şekillli hiyalin kıkırdak halkalarından meydana gelmiştir. Buradan devam ettiğimizde karşılaştığımız sub-laringeal havayolu ise trakeobronkiyal ağaç olarak isimlendirilir. Trake, superior mediastinumda lokalizedir ve bu ağacın gövdesini oluşturur. “Soluk borusu” olarak da bilinir. Sternal açı ya da transverse torasik düzlem seviyesinde bifurkasyon yapar ve sağ-sol akciğerlere ayrılan ana bronşları meydana getirir. Ana bronşlar akciğerlere hilumdan (akciğer kökünden) girerek burada dallara ayrılır. Sağ ana bronş sola göre daha geniş, kısa ve daha vertikal uzanır. Sol ana bronş aort arkının inferiorundan ve özefagus ile torasik aortanın anteriorundan geçerek hiluma ulaşır. Bu bronşlar akciğerlere girdikten sonra trakebronkiyal ağaç oluşturur. Bu trakeobronkiyal ağacın branşlarının, akciğer kökünün komponentlerinden olduğunu bilmek önemlidir. Her bir primer bronş, sekonder lobar bronşlara ayrılır. Bu sekonder bronşlar sağda üç, solda ikidir ve her biri akciğerin bir lobunu destekler. “Lobar” teriminin kullanılmasının nedeni, her bir bronşun bir akciğer lobuna ulaşarak bu lobları desteklemesidir. Bu loblar içerisinde her bir sekonder bronş, birkaç tersiyer segmental bronşlara ayrılarak detaylanır. Bu terminal noktalarda bronkopulmoner segmentler vardır ve tersiyer bronşlar bu segmentlere ulaşır. Bronkopulmoner segmentler akciğer lobların en geniş bölümleridir. Piramide benzer şekilli olup üstte akciğer köküyle bazal kısımda plevral yüzeyle temas hâlindedir. Birbirlerinden bir konnektif doku katmanıyla ayrılır. Pulmoner arterlerin tersiyer dalları ile beslenir. Besleyen segmental bronş ile adlandırılır. Pulmoner venlerin komşu segmentler arasındaki konnektif dokuya yerleşmiş intersegmental dalları ile drene olurlar. Genellikle totalde sağda 10, solda 8-10 civarında bulunur. Segmentlerin kombine olma durumlarına göre adetleri varyasyon gösterebilir. Cerrahî operasyonla alınabilir.

Trakeobronkiyal ağaç ve bronkopulmoner segmentler. (A-D) E’de de gösterildiği gibi bronkopulmoner segmentler her bir tersiyer segmente farklı lateks renkler enjekte edildikten sonra demonstre edilmiştir. Sağ ana bronş akciğer hilumuna girdikten sonra sağ superior lobar bronşa ayrılır.

Akciğerlerin iç yüzeyi ve organizasyonu.

Tersiyer bronkiyal segmentlerden sonra 20-25 civarında conducting bronşçuk yapısı mevcuttur ve bunlar son olarak küçük terminal bronşçuklar oluşturur. Bronşçuklar duvarlarında kartilaj bulundurmaz. Conducting bronşçuklar havayı taşır ancak alveol yapısı taşımaz. Her bir terminal bronşçuk alveoller içeren respiratör bronşçuklara sahiptir. Pulmoner alveoller ise gaz değişimi olayının akciğer içindeki temel yapısal birimidir. Alveollerin varlığı nedeniyle respiratör bronşçuklar hava taşınımına ve gaz değişimine olanak sağlar. Her bir respiratör bronşçuk 2-11 arasında değişen sayılarda alveolar kanal içerir ve bunların her biri 5-6 civarında alveolar saca sahiptir. Yeni alveoller 8 yaşa kadar gelişmeye başlar ve maksimum durumda bir birey yaklaşık 300 milyon alveole sahip olur.

Akciğer ve Plevranın Damarları

Her bir akciğer kan desteği sağlayan bir pulmoner arter ve kanı drene eden iki pulmoner vene sahiptir. Sağ ve sol pulmoner arterler sternal açı seviyesinde pulmoner trunktan doğar ve oksijenlenme işlemi için akciğerlere “venöz”, yani düşük oksijen içerikli kan taşır. Bu düşük oksijen içerikli kanı taşıması nedeniyle genellikle venler gibi mavimsi/morumsu renkle temsil edilirler. Her pulmoner arter ilgili akciğerin kökünün bir parçası olur ve ikincil (sekonder) lobar arterlere ayrılır. Bu arterler akciğerlere devam ederek tersiyer segmental arterleri meydana getirir. Arterler ve bronşlar akciğer içerisinde eşlenir, paralel olarak devam eder. Böylece eşlenmiş sekonder lobar arter ve bronş aynı loba gider. Aynı zamanda eşlenmiş tersiyer segmental arter ve bronş her bir bronkopulmoner segmenti besler. Genellikle arter ilgili bronşun anteriorunda yer alır.

Pulmoner sirkülasyon. Intrapulmoner ilişkiler tam olarak gösterilmesine rağmen akciğer kökündeki damarların ayrımı hilar bölgesinde belirgin olması açısından abartılı çizilmiştir. Sağ pulmoner arterin aort arkının altından geçip sağ akciğere ulaştığını ve sol akciğerdeki sol pulmoner arterin arkın tamamen solundan devam ettiğini bilmek önemlidir.

İki pulmoner ven, superior ve inferior pulmoner venler, oksijence zengin “arteriyel” kanı her bir akciğerin ilgili lobundan toplar ve kalbin sol atriyumuna getirir. Orta lob veni sağ superior pulmoner venin tribütörüdür. Pulmoner venler yaygın olarak kırmızı renkle gösterilir. Pulmoner venler arterlerden ve bronşlardan bağımsız bir şekilde devam ederek bronkopulmoner segmentlerin arasından geçer, bu bölgelerin kanını toplar ve hiluma doğru yol alır. Merkez hâricinde, akciğerin perihilar bölgesinde, visseral pleuradan gelen venler ve bronkiyal venöz sirkülasyon pulmoner venlere drene olur, görece küçük hacimli düşük oksijenli kan oksijence zengin kana karışır ve kalbe döner. Parietal pleuradan gelen venler o bölgedeki toraks duvarı kısmından sistemin venlere katılır.

Bronkiyal arterler akciğer kökünün, akciğer dokularının ve visseral plevrayı meydana getiren hücrelerin beslenmesini sağlar. Sol iki bronkial arter genellikle doğrudan torasik aortadan doğar. Sağ tek bronkiyal arter da torasik aortadan doğrudan doğabilir; ancak genellikle dolaylı olarak ya üst posterior interkostal arterlerin bir yolu olarak (genellikle sağ üçüncü posterior interkostal arter) ya da sol superior bronkiyal arter ile ortak bir trunktan doğar.

Küçük bronkiyal arterler üst özefagusa dallar gönderir. Ardından tipik olarak ana bronşun posteriorundan geçerek onları besler. Burada varyasyonlar söz konusu olabilir. Bronkiyal arterlerin en uç dalları pulmoner arterlerin dalları ile bronşçuk duvarlarında ve visseral plevrada anastomoz yapar. Parietal plevra toraks duvarını besleyen arterler tarafından beslenir.

Bronkiyal arter ve venler. (A) Bronkiyal arterler akciğer ve visseral plevra dokularını besler. (B) Bronkiyal venler bronkiyal arterler tarafından beslenen daha proksimal kapiler bedlere drene olur, geri kalanı ise pulmoner venler tarafından drene edilir.

Pulmoner lenfatik pleksuslar serbestçe iletişim kurar. Superfisyal subplevral/lenfatik pleksus visseral plevranın derininde uzanır ve akciğer parankimasına ve akciğer plevrasına drene olur. Bu superfisyal pleksusların lenfatik damarları bronkopulmoner lenf nodlarına drene olur. Bu bölge akciğer hilumundadır.

Akciğerlerin lenfatik drenajı.

Derin bronkopulmoner lenfatik pleksus bronşların submukozasına ve peribronkiyal konnektif dokuda lokalizedir. Bunun akciğer kökünü oluşturan yapılara drene olduğu düşünülür. Derin pleksusun lenfatik damarları ilk olarak lobar bronşlara yakın bulunan intrinsik pulmoner lenf nodlarına drene olur. Bu nodların lenfatik damarları bronşları ve pulmoner damarları hiluma dek takip etmeye devam eder. Superfisyal ve derin lenfatik pleksusların lenfi sırasıyla superior ve inferior trakeobronkiyal lenf nodlarına drene olur. Sağ akciğer primer olarak sağ tarafta ardışık setler hâlinde bulunan nodlar boyunca drene olur ve sol akciğerin superior lobu aynı şekilde sol tarafta bulunan nodlar boyunca drene olur. Hepsi olmasa da sol akciğerin alt lobunun birçok lenfatiği sağ superior trakeobronkiyal nodlara drene olur. Lenf sonradan sağ taraftaki yolu takip eder. Trekeobronkiyal lenf nodlarının lenfi torasik visseraya giden en önemli lenf akımı yolu olan sağ ve sol bronkomediastinal trunklara geçer. Bu trunklar her bir tarafta subklavian ve internal jugular venlerin bağlantı bölgesi olan venöz açılarda sonlanır; fakat sağ bronkomediastinal trunk ilk olarak diğer lenfatik trunklarla birleşebilir. Sol bronkomediastinal trunk torasik ductta sonlanabilir. Parietal plevranın lenfi toraks duvarının lenf nodlarına drene olur (interkostal, parasternal, mediastinal ve frenik). Servikal parietal plevradan birkaç lenf damarı axillary lenf nodlarına drene olabilir.

Akciğer ve Plevranın Sinirleri

Akciğer ve visseral plevranın sinirleri pulmoner pleksustan gelir. Bu sinir ağı parasempatetik, sempatetik ve visseral afferent fibrilleri içerir. Parasemptatetik fibriller vagus sinirinden (CN X) gelen presinaptik liflerdir. Bu lifler parasempatetik ganglion hücreleriyle pulmoner pleksusta ve bronkiyal ağacın dallarının çevresinde sinaps yapar. Parasempatetik lifler bronkiyal ağacın düz kaslarının motor sinirleridir (bronkokonstriktör). Ayrıca pulmoner damarların inhibitörü (vazodilatör) ve bronkiyal ağacın bezlerinin sekretörüdür (sekretomotor). Sempatatik fibriller postsinaptik liflerdir. Hücre gövdeleri (sempatetik ganglion) sempatetik trunktaki paravertebral semptatetik ganglionlardadır. Sempatetik lifler bronkiyal kasların inhibitörüdür (bronkodilatör). Aynı zamanda pulmoner damarların motoru (vazokonstriktör) ve bronkiyal ağacın alveolar bezlerinin inhibitörüdür (Alveollerdeki tip II sekretör epitel hücreler). Visseral afferent lifler refleksif ya da nosiseptif olabilir. Refleksif visseral afferent lifler parasempatetik liflere eşlik eder, merkezden bronkiyal mukoza, bronkiyal kaslar, intralveolar konnektif doku, pulmoner arter ve pulmone venlerle ilişkili impulsları taşır. Nosiseptif afferent liflerin visseral plevra ve bronşlara ait olanları sempatetik liflere sempatatik trunk boyunca üst torasik spinal sinirlerin duyu ganglionlarına kadar eşlik ederken trakeye ait olanları parasempatetik liflere  vagus sinirinin duyu ganglionuna kadar eşlik eder.

Akciğer ve visseral pleura sinirleri.

Akciğer ve Plevranın Yüzeyel Anatomisi

Servikal plevra ve akciğerin üst kısmı superior torasik apertürden supraklavikular fossanın derininden olacak şekilde geçer. Akciğerin anterior sınırları ikinci ve dördüncü kostal kartilajların arasında parietal plevranın refleksiyonunun anterior hattına komşu olacak şekilde uzanır. Burada sol plevral refleksiyonun kenarı lateral olarak geçer ve ardından inferiorda kardiyak boşluktan geçerek altıncı kostal kartilaja ulaşır. Sol akciğerin anterior sınırı kardiyal boşluk tarafından daha derinden çizilmiştir. Sağ tarafta plevral refleksiyon inferiorda dördüncü kostal kartilajdan altıncıya doğru devam eder ve yakından sağ akciğerin anterior sınırına paraleldir. Plevral refleksiyon ve anterior akciğer sınırının ikisi de altıncı kostal kartilajın lateralinden geçer. Plevral refleksiyonlar midklavikular çizgiye (MCL) sekizinci kostal kartilaj seviyesinde, onuncu kaburgaya midaksillary çizgi (MAL) seviyesinde ve on ikinci kaburgaya skapular çizgide (SL) ulaşır; ancak akciğerin inferior marjini MCL’ye altıncı kaburga seviyesinde, MAL’a sekizinci kaburga seviyesinde ve SL’ye onuncu kaburga seviyesinde ulaşır. Böylece parietal plevra genellikle akciğere iki kaburga alttan uzanır.

Akciğerin oblik fissürü T2 vertebranın spinöz prosesinin seviyesinden anteriorda altıncı kaburga seviyesine uzanır. Sağ akciğerin horizontal fissürü oblik fissürden dördüncü kaburga çevresinde ve anteriorda kostal kartilajda uzanır.

Akciğer ve plevranın yüzeyel anatomisi

Hazırlayan: Necdet Ersöz (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Referans:

Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy, Seventh Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2014