Plevra, Akciğerler ve Trekeobronkiyal Ağaç Kliniği

PLEVRA, AKCİĞERLER VE TRAKEOBRONKİYAL AĞAÇ KLİNİĞİ

Necdet Ersöz
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Servikal Plevra ve Akciğer Apeksi Yaralanmaları

Birinci çift kaburgaların inferior eğiminden ve meydana getirdikleri superior torasik apertürden ötürü servikal plevra ve akciğer apeksi bu açıklık vasıtasıyla boyuna doğru sternokleidomastoid kasının (SCM) posteriorundan çıkıntı meydana getirir. Bu yüzden akciğerler ve plevral saclar boyun bazı yaralanmalarında hasar görebilir (pnömotoraks, G. pneuma). Servikal plevra göreli olarak infantlarda ve genç bireylerde daha yüksek bir seviyeye ulaşır; çünkü bu bireylerin boyunları göreli olarak daha kısadır. Bu nedenle servikal plevra bilhassa erken dönem çocuklukta ve bebeklerde yaralanmalara daha müsaittir.

Plevranın Diğer Bölgelerindeki Yaralanmalar

Plevra kostal marjinin inferiorundan üç bölgede iner. Plevranın abdominal kesilerde kazara plevral saca ulaşabileceği bölgeleri bulunur. Bunlar infrasternal açının sağ kısmı ve sağ ve sol kostovertebral açılardır. Plevranın bazı bölgeleri bir kesi sonrasında pnömotoraksa açık olabileceği için tehlikelidir ve cerrahî işlemlerde bu bölgelere dikkat edilmelidir.

Pulmoner Kollaps

Akciğer kollapsı, bronş obstrüksiyonu ve pnömotoraks gibi nedenlere bağlı olarak ya da doğumsal olarak bulunan, akciğerlerde havasız bölgelerin oluştuğu bir hastalıktır. Akciğerlerin şişme esnasında eğer şişme hareketi muhafaza edilemezse, akciğerlerin doğal elastikiyeti kollapsa sebebiyet verebilir. Bu olaya atelektazi de denir. Primer atelektazi doğuştan olan nefes problemini ifade ederken, sekonder atelektazi önceden şişmiş akciğerin kollapsını ifade eder. Normal bir akciğer havayolları açık olsa dâhi şişmiş vaziyette kalır çünkü akciğerin dış yüzeyi (visseral plevra) torasik duvarın iç yüzeyine komşudur ve plevral sıvının yüzey gerilimi söz konusudur. Akciğerlerin elastik hareketi plevral kavitede basınç yaratır. Bu basınç genellikle -2 mmHg’dır; nefes alımı sırasında -8 mmHg civarına dek düşebilir.

Eğer penetre eden yara toraks duvarı ve akciğer yüzeyini açarsa hava plevral kavite tarafından  negatif basınçtan ötürü çekilir. Yüzey gerilimi düşecek ve akciğerde kollaps gerçekleşecektir. Havanın büyük bir kısmı dışarı çıkacaktır. Akciğer kollapsı sırasında plevral kavitede normaldan farklı bir boşluk meydana gelir.

Plevral saclar normalde birbiriyle iletişimde değildir; o yüzden bir akciğer örneğin bir cerrahî işlem sonrasında kollaps geliştirebilir; fakat bundan diğer akciğer etkilenmez. Akciğer yüzeyindeki laserasyon ya da bir kopma, toraks duvarı penetrasyonu kanamayla ve plevral kavite içerisine hava girmesiyle sonuçlanabilir. Kan miktarı ve biriken hava pulmoner kollapsın şiddetini belirler.

Akciğer kollapsında akciğer daha az bir yer işgal eder ve pulmoner kavite inspirasyonda genişlemek yerine bir miktar daralır. Boyuttaki bu düşüş radyografik olarak diyafram hareketi, interkostal boşluğun daralması (kaburgaların birbirine yaklaşması), mediastinumun yer değiştirmesi ve trakenin havayla dolu olması ile belirlenebilir. Ek olarak kollaps geliştiren akciğer genellikle radyografide daha beyaz renkli gözükür.

Pulmoner kollaps

Pnömotoraks, Hidrotoraks ve Hemotoraks

Plevral kaviteye hava girişi (pnömotoraks), genellikle kesici-delici bir alet nedeniyle plevraya penetre olan bir yara ile gerçekleşir. Örneğin plevral kavitede pulmoner lezyon (bronkopulmoner fistül) akciğer kollapsı yapabilir. Kaburga kırıkları visseral plevrayı ve akciğeri yırtarak ayrıca pnömotoraksa sebebiyet verebilir. Plevral kavitede anormal derecede sıvı birikimi (hidrotoraks) plevral efüzyon yapabilir. Göğüs yaralanmalarında kan plevral kaviteye girebilir (hemotoraks). Hemotoraks akciğer hasarlarından ziyade interkostal ve internal torasik damar yaralanmaları neticesinde gerçekleşmektedir. Hem havanın hem sıvının plevral kavitede birikmesi durumu da hemopnömotoraks olarak bilinmekte olup bu birikmeler radyografik metotlarla tespit edilebilmektedir.

Sağ plevral kavitede hemotoraks gelişimi demostre edilmiştir

Torasentez

Bazen bir hipodermik iğne ile interkostal boşluğa girip plevral kaviteye ulaşmak bir sıvı ya da kan örneği almak ve fazla birikintiyi boşaltmak için gerekebilir (torasentez). Interkostal sinir ve damarlara zarar vermemek için hipodermik iğne kaburganın superioruna batırılır. İğne interkostal kasları ve kostal parietal plevrayı geçer ve plevral kaviteye ulaşır. Hasta dik pozisyonda iken intraplevral sıvı kostodiyaframatik reseste birikir. İğneyi ekspirasyon esnasında dokuzuncu interkostal boşluğa MAL’da batırmak akciğerin inferior sınırını iğneden koruyacaktır. İğne yukarı bakar pozisyonda tutulmalı ve bu sayede resesin derinine girilmekten kaçınılmalıdır.

Göğüs Tüpü Takılması

Plevral kavitedeki hava, kan, vücut birikintileri, seröz sıvı, pus ya da bunlardan bazılarının kombinasyonu tipik olarak göğüs tüpü yardımıyla vücut dışına atılır. 5. veya 6. interkostal boşluktan MAL’da atılan bir kesi ile işlem gerçekleştirilir. Tüp servikal plevraya doğru hava boşalımı ya da kostodiyaframatik resese doğru sıvı boşalımı için yönlendirilebilir. Tübün ekstrakorporeyal sonu sualtı drenaj sistemiyle bağlantılıdır, sıklıkla sakşınla kontrol edilir. Havanın boşalımı kollaps olmuş akciğerin reenflasyonunu sağlar. Sıvının boşalımındaki başarısızlık akciğerin dirençli fibröz yapı geliştirip ekspansiyonunu inhibe etmesine neden olabilir (akciğer dekortikasyonu).

Midaksillar torakosentez tekniği

Plörektomi ve Plörodez

Plörektomi, plevranın kalınlaşması nedeniyle cerrahî operasyonla soyulması ve plevranın bir kısmının çıkarılması ameliyatıdır. Plörodez ise göğüs kafesi iç duvarını saran parietal plevra ile akciğeri saran visseral plevranın birbirine yapıştırılmasıdır.

Plörektomi ve plevral kaviteye torakoskopik bakış

Torakoskopi

Torakoskopi, plevral kavitenin torakoskop ile incelendiği diagnostik ve bazen terapötik olan bir işlemdir. Interkostal boşluk aracılığıyla plevral kavitede ufak kesiler atılır. Observasyona ek olarak biyopsiler alınabilir ve bazı torasik kondisyonlar tedavi edilebilir.

Plevrit (Plörezi, Zatülcenp)

Nefes alışverişi süresince normal şartlarda düz ve nemli olan plevra katmanı akciğer oksültasyonu işleminde herhangi bir ses çıkartmaz. Ancak herhangi bir plevra inflamasyonunda akciğer yüzeyi pürüzlü bir hâl alır; bu nedenle nefes alışverişinde stetoskop ile bir sürtünme sesi (plevral rub) duyulur. Enflamasyonlu yüzey ayrıca parietal ve visseral plevra katmanlarının birleşmesine de neden olabilir (plevral adezyon). Akut plevrit hastanın hareket ya da derin soluk sırasında oldukça keskin ve ani bir acı duymasına yol açar.

Akciğer Lobları Varyasyonları

Varyasyonlar, akciğerin formuna göre beklenir. Oblik ve horizontal fissürler bazı bireylerde tamamlanmamış ya da tamamen eksik olabilir ve lobların ayırt edilmesinde ya da sayısında bir değişiklik söz konusu olabilir. Nadiren akciğeri ekstra, fazladan bir fissür bile bölebilir. Böylece sol akciğer bazın üç loba veya sağ akciğer sadece iki loba sahip olabilir. Superior sol lob lingulayı karakterize etmeyebilir. En yaygın olan ekstra lob, azigos lobudur. Bu lob sağ akciğerde yaklaşık olarak insanların %1’inde görülmektedir. Azigos lobu, büyüklüğüne göre akciğerin farklı bölgelerinde lokalize olmaktadır.

Akciğerlerin Görünümü ve Zararlı Maddelerin Solunumu

Akciğer sağlıklı çocuklar ve sigara içmeyen ya da temiz bir çevreye yaşayan insanlarda genellikle açık pembe renktedir. Akciğerler uzun süre kentlerde yaşayan, sigara içen ve birtakım karbon birikintilerine maruz kalan insanlarda koyu renk almaya başlar. Bu tip kimselerde sıklıkla kronik bir öksürük refleksi görülür. Ancak akciğerler bu zararlı maddeleri uzun süreli etkilenmeden biriktirme özelliğine sahip olduğundan olumsuz etkiler hemen görülmeyebilir. Akciğer lenfleri fagosit adı verilen özel hücreler içerir ve bu hücreler gaz değişimi yüzeyleriyle karbon moleküllerini uzaklaştırır ve bunları inaktif konnektif dokuda biriktirir.

Akciğer Oskültasyonu ve Toraks Perküsyonu

Akciğer oskültasyonu (stetoskop ile akciğerlerin uygun bölgelerden dinlenmesi) ve toraks perküsyonu (akciğer üzerindeki toraks duvarına parmaklarla küçük dokunuşlar yaparak akciğerin seslerinin dinlenmesi) fiziksel muayenede kullanılan önemli tekniklerdendir. Oskültasyon trakeobronkiyal ağaç boyunca akciğer loblarına giden havanın akımını dinlememizi sağlar. Perküsyon, muayene edilen alanın altında herhangi bir hava ve sıvı birikiminin olup olmadığını ve sertliğini değerlendirebilmemizi sağlar. Normal bir vücut anatomisinin nasıl olacağını bilen hekim, akciğer uzantılarının ve kas ile kemik yapılarıyla çevrili olan bölgelerin hangi bölgede nasıl bir ses çıkaracağını (bölgesine göre yankılanan ya da yankılanmayan) bilir. Akciğer oskültasyonu ve toraks perküsyonu akciğerlerin üst kısmının konuşlandığı boyun kökü bölgesinden yapılmalıdır. Klinisyenlerin kullandıkları “akciğerin bazının oskültasyonu” sözü esasında akciğerin sanıldığı gibi diyaframatik yüzeyini ya da anatomik bazını ifade etmemektedir. Bu söz ile klinisyenler genellikle akciğerin inferior lobunun inferoposterior kısmını ifade etmektedirler. Bu alanı oskülte etmek için klinisyenler bir stetoskop kullanarak onuncu torasik vertebra seviyesindeki posterior torasik duvarı dinlerler.

Akciğer perküsyonu. (A) Bimanuel perküsyon (B) Perküsyonda rezonans yapan ve yapmayan bölgeler.

Yabancı Cisim Aspirasyonu

Sağ ana bronşun daha geniş ve kısa olması ve sola göre daha dikey uzanması nedeniyle, yabancı cisimlerin ya da yiyeceklerin akciğere aspirasyonu bu bölgeden daha kolay olmaktadır. Diş hekimleri de operasyon sırasında birtakım küçük materyallerin veya çıkan dişlerin yer çekiminden ötürü hastanın bronşlarına kaçmasına izin vermezler. İstenmeyen durumları önlemek adına bazı diş hekimleri hastanın oral kavitesine plastik bariyer yerleştirirler.

Bronkoskopi

Bronkoskopi diagnostik veya terapötik amaçlarla havayolunun içerisinin bir bronkoskop yardımıyla görüntülenmesidir. Bronkoskop ilk olarak burun ya da ağız yolundan havayoluna sokulur ve istenen bölgeye ulaşıldıktan sonra o bölgedeki varsa yabancı cisimler, kanamalar, tümörler ya da iltihaplar belirlenir. Trakenin sağ ve sol bronşlara ayrılmadan önceki kıkırdaksı yapısındaki mukoz membran, trakeobronkiyal ağacın en hassas olduğu ve öksürme refleksini tetiklediği bölgedir. Bu bölgeye karina adı verilir. Örneğin bir fındık aspire edildiğinde organizma hemen öksürme refleksine başvurur ve bu yabancı cismi uzaklaştırmaya çalışır. Eğer bir cisim karinayı geçerse öksürme refleksi büyük oranda durur.

Bronkoskopi

Akciğer Rezeksiyonu

Bronkopulmoner segmentlerin anatomisinin bilgisi radyografik yorumlamaların ve diğer akciğer grafiklerinin değerlendirilme başarısı için gereklidir. Bu seğmenleri iyi tanımak aynı şekilde cerrahî rezeksiyon işlemi için de önemlidir. Bronkiyal ve pulmoner hastalıklar, örneğin tümörler ve apseler, sıklıkla bronkopulmoner segmentlerde lokalizedir ve bu bölge gerektiğinde rezeksiyon ile çıkarılmalıdır. Akciğer kanseri tedavisinde cerrah, kanserin safhalarına göre bazen komple bir akciğeri (pnömonektomi), lobu (lobektomi) ya da bir bronkopulmoner segmenti (segmentektomi) alabilir.

Segmental Atelektazi

Bir segmental bronşun blokajı (örneğin aspire edilen bir yabancı cisim nedeniyle) dışarıdaki havanın ilgili segmente ulaşmasını engelleyecektir. Engellenenen segmentteki kalan hava ise dereceli olarak kan tarafından absorbe edilecek ve segment kollapsı gerçekleşecektir. Segmental kollaps plevral kavitede dengeleyici bir boşluğu gereksinmez; çünkü bitişik segmentler bu bölgeyi dengelebilmek adına genişleyecektir.

Pulmoner Embolizm

Pulmoner arterin bir kan pıhtısı (embolüs) tarafından tıkanması yaygın bir hastalık ve ölüm nedenidir. Pulmoner arterdeki embolüs bir kan pıhtısıyla birlikte, yağ globülü veya hava kabarcığı nedeniyle de gerçekleşebilir. Örneğin bir kırık sonrasında bu yapılar oluşup kan damarlarını dolaşabilir ve akciğere gelebilir. Embolüs kalbin sağından akciğerlere pulmoner arter ile gelir ve pulmoner arteri ya da bazı dallarını tıkayabilir. Pulmoner arterler vena caval sistemle sağ kalbe geri dönen tüm kanı taşımaktadır. Bu yüzden pulmoner embolizmin en kısa süreli sonucu, akciğere giden kandaki kesilmedir. Bu blokaj akciğerin ya da akciğerin bir kısmının kan alamamasına yol açar. Pulmoner arterdeki embolüs ciddi miktara ulaşırsa hasta akut respiratuvar distres yaşar. Çünkü kanın oksijenlemesi mekanizması emboli nedeniyle bozulmuştur. Bu duruma yanıt olarak kalbin sağ tarafı akut olarak kan miktarını artırmak ve akciğerlere kanı ulaştırabilmek için dilete olabilir. Bu esnada ölüm gerçekleşebilir. Orta boyutlu bir embolüs bronkopulmoner segmentleri besleyen arterleri tıkayabilir ve pulmoner enfarktüs gerçekleşebilir, bu durumda akciğerin bir kısmı nekrotiktir.

Fiziksel olarak aktif insanlarda kollateral sirkülasyon, yani doğrudan olmayan yardımcı dolaşım, sıklıkla gelişir ve bir emboli esnasında bu embolinin bir enfarktüse neden olması engellenir. Bronkiyal arterlerin dallarının anastomozu terminal bronşçuklarda sıklıkla görülür. Solunum ve dolaşım problemleri çeken bazı hastalarda, örneğin kronik tıkanıklık yaşayan insanlarda, pulmoner emboli genellikle enfarktüsle sonuçlanır. Visseral plevra bölgesi de kan alamadığında inflamasyon geliştirebilir (plevrit) ve parietal plevra ile birleşebilir ve ağrı yapabilir.

Lenfatik Drenaj ve Plevral Adezyon

Parietal ve visseral plevra tabakaları birleşirse (plevral adezyon) akciğerin lenfatik damarları ve visseral plevra parietal lenfatik damarlarla anastomoz yapabilir. Bu lenf damarları da axillary lenf nodlarına drene olduğundan, bu nodlardaki karbon partikülleri genellikle plevral adezyonun bir kanıtı olabilmektedir.

Hemoptizi

Hemoptizi, bronkiyal ya da pulmoner bir kanamadan ötürü öksürükle beraber kan çıkarmaktır. Kan kusma anlamına gelen hematemez ile karıştırılmamalıdır. Vakaların hemen hemen %95’inde kanama bronkiyal arterlerin dallarından gelir. En önemli nedenleri arasında bronşit, akciğer kanseri, pnömoni, pulmoner emboli, tüberküloz, akciğer apsesi, pulmoner hipertansiyon ve bronşektazi gelir.

Bronkojenik Karsinoma

“Bronkojenik karsinoma” terimi bronşlarda gelişen kanseri ifade etmek için kullanılır; ancak günümüzde herhangi bir akciğer kanseri tipini belirtmek için de kullanılır hâle gelmiştir. Akciğer kanserinin en önemli nedenleri arasında düzenli sigara kullanımı ve sigara dumanına maruziyet gelmektedir. Akciğer kanseri tipleri büyük oranda bronşların mukoz tabakasında başlar ve sürekli, geçmeyen öksürük ve hemoptizi ile devam eder. Malign kanser hücreleri sputumda tespit edilebilir. Radyolojik olarak gözlenen genişlemiş akciğer kitlesi şeklindeki primer tümörler, erken bir dönemde akciğerin diğer bölgelerine, örneğin bronkopulmoner lenf nodlarına ve buradan diğer lenf nodlarına metastaz yapabilir. Hematojenik metastazın (kan damarları ile yayılan kanser) ulaşabileceği yerler beyin, kemikler, suprarenal bezler gibi yaşamsal bölgelerdir. Tümör hücreleri sistemik sirkülasyona akciğer sinüsoidlerine ya da venüllere ulaşarak da geçebilir. Ardından pulmoner venlere, kalbe, aorta ve diğer yapılara ulaşabilir. Çoğunlukla supraklavikular lenf nodları tümör yayılımına bağlı olarak genişleyebilir. Kanser varlığında boyutundaki değişiklik nedeniyle sentinel lenf nodları olarak adlandırılan bu nodlar, klinisyenlere vücudun diğer bölgelere yayılmış olabilecek malign tümörler hakkında bilgi verir.

Akciğer kanseri

Plevral Ağrı

Visseral plevra ağrı ve acıya duyarsızdır; çünkü sinir beslenmesi yoktur. Parietal plevra (özellikle de kostal kısım) ise ağrıya oldukça duyarlıdır; çünkü son derece zengin bir biçimde interkostal ve frenik sinir dalları ile beslenir. Parietal plevrada meydana gelebilecek fiziksel ya da kimyasal bir tahriş lokal bir ağrıya ya da aynı spinal segmentlerin innerve ettiği dermatom alanlarında refere ağrıya neden olabilir. Aynı durum diyaframatik, torasik ve mediastinal plevranın tahrişi için de söz konusudur. Bu bölgeler de ilgili dermatom bölgesinde refere ağrıya neden olabilir.

Göğüs X-Ray Taramaları

Toraksın en yaygın radyografik çalışması posteroanterior projeksiyondur (PA). Bu projeksiyon ile PA radyografi elde edilir. PA radyografinin en önemli kullanım alanı, torasik respiratuvar ve kardiyovasküler yapıların incelenmesidir. Radyolojist veya teknisyen hastanın ön yüzünü X-Ray detektörünün karşına getirir ve skapulanın akciğerin görüntülenmesini engellemesinin önüne geçmek hastanın omuzları uygun pozisyona getirilir. Kişi derin nefes alır ve nefesini tutar. Derin nefes diyaframatik kubbenin inmesine, akciğerlerin havayla dolmasına (böylece radyografide daha iyi görülmesine) ve akciğerin inferior marjinlerinin kostodiyaframatik resese ulaşmasına olanak sağlar. Inferior marjinler keskin açılar şeklinde görünmelidir. Burada biriken plevral efüzyonlar inferior marjinlerin resese inmesine olanak tanımaz ve bu bölge radyoopak bir görüntü alır. Pnömoni gibi bazı lobar hastalıklarda da radyodens bölgeler görülür.

PA radyografisi toraks duvarı kemikleri ve yumuşak dokuların farklı tonlarda görüntülendiği bir kompozittir. Yumuşak ve sert dokular, içeriklerine göre radyografide farklı koyulukta çıkar. Kemikler gibi bazı sert dokular radyografide daha açık tonlarda (görünür) durumda çıkarken, yumuşak dokular radyografide hiç görünmeyebilir. Inferior kostalar diyafram ya da karın bölgesi elemanları nedeniyle radyografide belirsiz çıkabilir.

PA projeksiyonlarında diyaframın sağ ve sol kubbeleri merkezî bir tendonla ayrılmıştır; ancak bu tendon kalp nedeniyle radyografide görülmez. Diyaframın sağ kubbesi genellikle sol kubbeden yüksektir. Akciğerler yumuşaklıklarından ötürü çevresindeki yapılara göre daha şeffaftır. Pulmoner arterler her bir akciğerin hilar bölgesinde görünür hâldedir. Inferior loblarda intrapulmoner damarlar çap bakımından daha geniştir. Hava dolu bronşların transvers kesiti radyografide şeffaf bölgeler içerir.

Torasik radyografi. A. PA projeksiyonuna hazırlık. B. Toraksın PA radyografisi (AP pozisyondan bakılmıştır) C. PA radyogradisinin şematik çizimi. D. Toraksın lateral radyografisi. E. Lateral radyografinin şematik çizmi. F. Lateral radyografiye hazırlık.

Hazırlayan: Necdet Ersöz (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Referans:

Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur, Clinically Oriented Anatomy, Seventh Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2014